在目前的分析中，没有考虑肾切除术、积极监测、局部治疗策略和最佳支持治疗，主要关注的是初始全身治疗的选择和选择标准。重要的是，决策树中包含的参数不是建议的，而是由专家自己选择的。因此，并非所有决策树都包含相同的参数。通过比较决策标准的每一个组合，分析决策树的共识和差异。

专家选择的决策标准是①体能状态[PS, 临床适合(PS 0-1) vs不适合(PS 2)]，②国际转移性肾细胞癌数据库联盟（IMDC）危险分组(低危vs中危vs高危)，③程序性死亡配体1 (PD-L1)状态[阳性(pos) vs阴性(neg)]，④zugzwang (ZZ，强迫获得快速反应)，以及⑤免疫检查点抑制剂治疗禁忌(ICI 禁忌vs无ICI禁忌)。

专家组选择的针对转移性透明肾细胞癌（mccRCC）一线治疗方案有：舒尼替尼（Sun）、培唑帕尼（Paz）、替沃扎尼（Tivo）、卡博替尼（Cabo）、伊匹单抗/纳武利尤单抗（Ipi /Nivo）或帕博利珠单抗/阿昔替尼（Pembro/Axi）。

在IMDC低危风险患者中，接受含ICI的药物的承受能力是最重要的因素。只有3位专家对所有患者进行TKI单药治疗。对于无ICI禁忌的患者，大多数专家(7/11位)选择帕博利珠单抗/阿昔替尼作为一线治疗。2位专家使用舒尼替尼或培唑帕尼治疗，1位专家使用伊匹单抗/纳武利尤单抗或替沃扎尼。对于ICI禁忌症患者，7位专家给予舒尼替尼或培唑帕尼，3位专家给予替沃扎尼和一位选择卡博替尼（见图1）。

图1.低危风险组患者决策树

mccRCC：转移性肾透明细胞癌；No CI：无禁忌症；ICI：免疫检查点抑制剂；Ipi /Nivo ：伊匹单抗/纳武利尤单抗；Pembro/Axi：帕博利珠单抗/阿昔替尼；Sun：舒尼替尼；；Paz：培唑帕尼；Tivo：替沃扎尼；Cabo：卡博替尼；A-K代表11个中心单位。

中度危险组患者，影响治疗决策的因素有很多，治疗选择中最重要的条件是ICI是否有禁忌症。2位专家关注PD-L1状态，在中度风险情况下，PD-L1阳性导致2位专家把卡博替尼更换为伊匹单抗/纳武利尤单抗，其中1位专家是在高危情况下，把帕博利珠单抗/阿昔替尼更换为伊匹单抗/纳武利尤单抗。

在ICI禁忌的患者中，有7个中心选择卡博替尼， 4个中心分别给舒尼替尼或培唑帕尼。在没有ICI禁忌的情况下，大多数中心选择伊匹单抗/纳武利尤单抗或帕博利珠单抗/阿昔替尼。这两个中心，PD-L1状态是决策考虑的一部分，它决定了患者是接受伊匹单抗/纳武利尤单抗还是帕博利珠单抗/阿昔替尼（见图2）。

图2.中危风险组患者决策树

Cabo：卡博替尼；CI：禁忌症；ICI：免疫检查点抑制剂；Ipi /Nivo ：伊匹单抗/纳武利尤单抗；mccRCC：转移性肾透明细胞癌；Paz：培唑帕尼；Pembro/Axi：帕博利珠单抗/阿昔替尼；Sun：舒尼替尼；Tivo：替沃扎尼；ZZ：zugzwang. A-K代表11个中心单位。

IMDC高风险患者的治疗选择与中风险患者相似。然而，zugzwang不再影响治疗选择，更常选择伊匹单抗/纳武利尤单抗。

在ICI禁忌患者中，6位专家选择卡博替尼，5位专家选择舒尼替尼或培唑帕尼。在无ICI 禁忌的高危风险组患者中，PD-L1状态是一个中心选择的决策标准：伊匹单抗/纳武利尤单抗是PD-L1阳性患者的首选治疗方案，帕博利珠单抗/阿昔替尼是PD-L1阴性患者的首选。另有一个中心用舒尼替尼或培唑帕尼治疗体能状况不佳、无ICI禁忌的患者。7个中心对无ICI禁忌的高危风险患者开具伊匹单抗/纳武利尤单抗，无论PD-L1状态如何；而3个中心在这种情况下选择帕博利珠单抗/阿昔替尼（见图3）。

图3.高危风险组患者决策树

Cabo：卡博替尼；CI：禁忌症；ICI：免疫检查点抑制剂；Ipi /Nivo ：伊匹单抗/纳武利尤单抗；mccRCC：转移性肾透明细胞癌；Paz：培唑帕尼；Pembro/Axi：帕博利珠单抗/阿昔替尼；Sun：舒尼替尼；Tivo：替沃扎尼. A-K代表11个中心单位。

以下是大多数(>50%)治疗中心在这些特定情况下选择的治疗策略：帕博利珠单抗/阿昔替尼用于低危风险无ICI禁忌症患者；伊匹单抗/纳武利尤单抗用于PD-L1阳性且无ICI禁忌的中危患者；伊匹单抗/纳武利尤单抗用于PD-L1阴性、体能状况良好、无ICI禁忌且无zuzwang的中危患者；伊匹单抗/纳武利尤单抗用于ICI无禁忌的高危患者（见图4）。

图4. 决策树仅表示实现多数参数的组合

Cabo：卡博替尼；CI：禁忌症；ICI：免疫检查点抑制剂；Ipi /Nivo ：伊匹单抗/纳武利尤单抗；mccRCC：转移性肾透明细胞癌；Paz：培唑帕尼；Pembro/Axi：帕博利珠单抗/阿昔替尼；Sun：舒尼替尼；Tivo：替沃扎尼；ZZ：zugzwang.

对mcCRCC一线治疗算法的分析表明，有以下治疗选择：伊匹单抗/纳武利尤单抗、帕博利珠单抗/阿昔替尼、卡博替尼、替沃扎尼、舒尼替尼、或培唑帕尼。它还揭示了几个决策标准，即绩效状态、IMDC风险组、PD-L1 状态、zugzwang 和免疫治疗禁忌症。同时发现专家之间决策存在显著差异，这也表明了来自随机试验的数据应用于日常实践是如何被不同理解的。

研究出处：Aeppli, S. et al. First-line treatment of metastatic clear cell renal cell carcinoma: a decision-making analysis among experts. ESMO Open 6, 100030, doi:10.1016/j.esmoop.2020.100030 (2021).

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