时间：2021-09-18
针对与遗传性RCC综合征 具有相同特征的RCC患者的建议 尽管指南2021年第1版中遗传性RCC新章节中大部分关注的是尚未被临床诊断为RCC的患者，专家组认为，还应包括针对已经对RCC进行临床或病理诊断且具有可能与遗传综合症相关的特征的患者的建议（例如，RCC诊断年龄≤46岁、存在双侧或多灶性肿瘤、和/或≥1个已知的一级或二级亲属患有RCC）。这些患者也应该接受遗传风险评估，如果有需要，需进行基因检测。如果已经确诊遗传性RCC，除了对疾病进行适当的分期监测外，还应如前所述对患者进行筛查。（参见GENE-1） 常规 ●应根据治疗时间表、副作用、合并症和症状进行个性化随访。 ●应尽可能与参与患者治疗的其他专家进行协调筛查。 ●计划受孕的育龄妇女应考虑在怀孕前行肾脏影像学检查。 ●如果有早期诊断的家庭成员，则应在家庭成员诊断年龄之前10年开始筛查。 ●腹部CT可以用于外科手术计划，但应尽可能限制监测，因为遗传性综合征患者的终身辐射暴露。 ●一旦发现病灶，根据病灶的生长速度和大小应增加影像检查的频率。 关于每种综合征的手术建议，请参见HRCC-C; 关于系统性治疗，请参见HRCC-D BAP1-TPDS 从30岁开始每隔2年进行一次腹部MRI(首选)或CT加或不加IV造影剂1 BHDS 从20岁开始每隔3年进行一次腹部MRI(首选)或CT加或不加IV造影剂2 HLRCC 从8-10岁开始每隔1年进行一次腹部MRI(首选)或CT加或不加IV造影剂3 HPRC 从30岁开始每隔1-2年进行一次腹部MRI(首选)或CT加或不加IV造影剂4,5 PGL/PCC 从12岁开始每隔4-6年进行一次腹部MRI(首选)或CT加或不加IV造影剂5,6,8 TSC 从12岁开始每隔3-5年进行一次腹部MRI(首选)或CT加或不加IV造影剂7 VHL 从15岁开始每隔2年进行一次腹部MRI(首选)或CT加或不加IV造影剂，评估肾脏、胰腺和肾上腺5 遗传性RCC综合征患者的手术建议 专家组为大多数已包括的遗传性RCC综合征提供手术建议（参见HRCC-C 1/2），这些建议基于已发表的数据和/或小组委员会在治疗这些综合症患者方面的真实世界经验。 为了制定这些建议，专家组仔细地权衡了手术治疗潜在发病率和死亡率以及每一种综合征的潜在侵袭性。他们认为BHDS、HPRC和TSC综合征患者可能从更保守的治疗获益，如保留肾单元的手术或消融治疗24,25，而HLRCC患者应接受根治性肾全切除术。16专家小组对PGL/PCC的手术治疗的建议因肿瘤大小和组织学的差异而不同：那些较小、侵袭性较低的肿瘤可能适合部分切除，对于更大、侵袭性更强的肿瘤(如高级别、肉瘤样癌)应行根治性肾切除术。26 肿瘤大小也纳入了小组对 VHL 疾病患者的手术建议中；专家组指出，这些患者可能在其一生中经历多次手术切除，这可能导致慢性和进行性肾功能衰竭。因此，必须仔细确定手术干预的时间，以限制转移和与手术干预相关的发病率的发展。只有肿瘤直径接近3厘米的VHL疾病患者才应接受部分肾切除术（或如果肾切除术禁忌，则进行消融治疗）。25,27 术前警示 疑似或已经诊断为PGL/PCC或VHL的患者，患嗜铬细胞瘤的风险增加，应在进行任何外科手术之前，进行血液和/或尿液筛查。 BAP1-TPDS 关于该综合征的手术管理，没有特定的指南（参见KID-A） BHDS ●考虑个体在一生之中可能多发肿瘤，治疗肾肿瘤应尽可能选择保肾手术。1 ●对于有重大基础疾病或手术风险的患者，可以考虑采用消融治疗方案。 HLRCC 由于这些肿瘤可能具有侵袭性，因此对肾脏肿瘤不建议进行“监测”，应考虑行根治性全肾切除术。2 HPRC ●考虑个体在一生之中可能多发肿瘤，治疗肾肿瘤应尽可能选择保肾手术。 ●对于有重大基础疾病或手术风险的患者，可以考虑采用消融治疗方案。 PGL/PCC ●组织学无侵袭性的早期恶性肿瘤应进行手术切除；可以考虑行部分肾切除术。 ●对于较大的肿瘤和组织学具有侵袭性的肿瘤（例如，高级别、肉瘤样），应考虑行根治性肾切除术。3 TSC ●AML是与TSC相关的良性病变，单独管理。4,5,6 ●考虑个体在一生之中可能多发肿瘤，治疗肾肿瘤应尽可能选择保肾手术。7 ●对于有重大基础疾病或手术风险的患者，可以考虑采用消融治疗方案。 VHL ●VHL患者局部肾脏肿块的治疗通常遵循“3cm原则”。7 ●想法是在对病人最有利的时间点进行干预，以限制发展成转移性疾病的机率，但也要考虑这些患者在其一生中可能复发和进行多次切除及继发慢性和进行性肾衰竭。7,8 ●患者应尽可能进行部分肾切除术，并考虑将其转诊至擅长复杂部分切除术和具有VHL患者管理经验的外科专家。8 ●对于有对于有重大基础疾病或手术风险的患者，可以考虑采用消融治疗方案。 遗传性RCC综合征患者的系统治疗 2021年第1版指南包含了一些为遗传性RCC患者提供的肾脏特异性系统治疗方案（参见HRCC-D）。在讨论该新章节的可能内容时，专家组指出对于大多数包括的遗传性
RCC 综合征，缺乏 FDA 批准的全身治疗方案。在纳入的遗传性RCC综合征中，只有TSC有FDA批准的系统性治疗方案：2012年4月，mTOR抑制剂依维莫司(everolimus)获得批准，用于治疗TSC相关的、不需要立即手术的良性肾血管平滑肌脂肪瘤。28,29 该小组还包括用于
HLRCC 相关转移性 RCC 患者的厄洛替尼/贝伐珠单抗和用于 VHL
疾病相关非转移性病变患者的帕唑帕尼。尽管这些系统治疗方案没有被FDA批准用于这些患者群体，但临床试验数据显示了患者预后的改善,支持这些治疗方案的纳入。使用厄洛替尼/贝伐珠单抗治疗后，20
名 HLRCC 相关 RCC 患者的 ORR 为 60%，中位无进展生存期为 24.2 个月
，而在31例VHL患者中，培唑帕尼具有42%的ORR和52%的肾肿瘤特异性应答率。31必须指出，小组列入的这3种系统治疗方案并不作为使用这些疗法的正式建议。指南的未来版本可能包含额外的系统性治疗选择和/或对遗传性RCC患者的建议，等待获得 FDA 批准的其他方案和/或数据支持使用批准用于治疗 RCC 的现有方案的适应症外的应用。 HLRCC 目前尚无获得FDA批准的针对HLRCC的特定疗法。已显示，“厄洛替尼+贝伐单抗”联合治疗1对源于HLRCC的转移性RCC患者有益(KID-C)。2 TSC 依维莫司是 FDA 批准的治疗无症状、生长的血管平滑肌脂肪瘤（直径大于 3 厘米）的疗法。3 VHL 目前，尚无获得FDA批准的针对源于VHL病的非转移性RCC的疗法。然而，在一项入组31位患者的II期研究中显示，肾病灶对帕唑帕尼的客观反应率＞50%。4 结 论 新兴证据为《NCCN肾癌指南》和所有其他NCCN指南中的小组建议提供依据。然而，在缺乏公布数据的情况下，一些治疗建议也可能会根据现实世界的临床实践使用和适用性提供信息。NCCN
肾癌指南的最新更新包括新的和重新分级的治疗选择建议，这些建议可能为肾癌患者提供更安全、更有效的护理。专家组最近还新增了7种常见的遗传性肾细胞癌综合征的新信息，并对疑似或确诊患有其中一种综合征的患者提供了基因检测、筛查和/或治疗的建议。该新增章节愿能帮助临床医生更有效地诊断和管理遗传性肾细胞癌患者，这是一种具有复杂性和异质性的疾病。
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参考文献：J Natl Compr Canc Netw 2020;18(9):1160–1170 doi: 10.6004/jnccn.2020.0043
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