b：滤泡癌或Hürthle细胞癌的诊断需要血管或胞膜浸润的证据，这不能由FNA（细针穿刺）确定。分子诊断可能有助于将滤泡病变（即滤泡肿瘤、AUS（非典型病变）、 FLUS（滤泡性病变））重新分类为更可能是良性或恶性的。如果分子检测提示甲状腺乳头状癌，特别是在BRAF V600E的情况下，参见PAP-1。由于细胞学上不能明确识别甲状腺髓样癌Ⅲ-Ⅵ结节的良恶性，分子诊断可能识别出这些特定的癌（2B类）。如果分子检测结合临床和超声特征，预测恶性肿瘤的风险与良性FNA细胞学检查所得的恶性肿瘤的风险相当（约5%或更少），则考虑结节监测。应谨慎结合每例个体患者的临床、影像学和细胞学特征进行解释分子标记物。如果分子诊断技术不充分或未进行，则重复FNA。

c.除外NIFTP（具有乳头样细胞核特征的非侵袭性滤泡型甲状腺肿瘤），估计恶性风险为6%-18%。

g.TI-RADS(https://www.jacr.org/article/S1546-1440(17)30186-2/pdf)/ATA(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4739132/pdf/thy.2015.0020.pdf)。

i.临床危险因素、超声特征以及患者偏好有助于决定是选择积极监测还是适宜行手术治疗。

j.替代词：疑似滤泡或Hürthle细胞肿瘤。估计恶性风险约15%-40%。数值可能因机构或细胞病理学专家而存在差异。

● 分子诊断结果

● 重复FNA细胞学检查和/或考虑分子诊断学检查

● 治疗

▶分子诊断信息不足或样本不足或降解

▶结节监测或在特定情况下考虑肺叶切除术或甲状腺全切除术以确定诊断/治疗或考虑重复活检

j.见TSH抑制原理（THYR A）。

n.参见放射治疗和RAI治疗的原理（THYR-C）。

cc.乙醇消融、冷冻消融、射频消融等。

dd.激酶抑制剂治疗可能不适用于稳定或缓慢进展的惰性疾病的患者。激酶抑制剂治疗原理（THYR B）。

ee.如果没有或不合适临床试验，可以考虑市售的小分子激酶抑制剂（如阿西替尼、依维莫司、帕佐帕尼、舒尼替尼、万德他尼、维美拉非尼[BRAF阳性]或达布拉非尼[BRAF阳性][均为2A类]）。

ff.细胞毒性化疗已被证明疗效轻微，尽管大多数研究规模较小且证据力度不足。

● 治疗、系统治疗方法的改进（也包括PAP-10、PAP-11)

  项目1补充：首选方案。 

  子项目1修改：考虑来伐替尼（1类）

  项目2补充：其他推荐方案

  子项目2补充：索拉非尼（1类）

  项目3补充：在某些情况下使用

  子项目3补充：如果来伐替尼和/或索拉非尼后出现进展，卡博替尼（1类）

● 已删除的脚注（同样还有PAP-10、PAP-11、FOLL-8、FOLL-9、FOLL-10、HURT-8、HURT-9、HURT-10) 

  在一部分患者（>65岁）中，与安慰剂相比，来伐替尼显示了总体生存获益。

  对于决定是否使用来伐替尼（首选）或索拉非尼，应根据反应和共病的可能性对每个患者进行个体化治疗。

  RAI治疗是一些骨转移和RAI敏感疾病患者的一种选择。

cc.乙醇消融、冷冻消融、射频消融等。

dd.激酶抑制剂治疗可能不适用于稳定或缓慢进展的惰性疾病的患者。激酶抑制剂治疗原理（THYR B）。

ee.如果没有或不合适临床试验，可以考虑市售的小分子激酶抑制剂（如阿西替尼、依维莫司、帕佐帕尼、舒尼替尼、万德他尼、维美拉非尼[BRAF阳性]或达布拉非尼[BRAF阳性][均为2A类]）。

ff.细胞毒性化疗已被证明疗效轻微，尽管大多数研究规模较小且证据力度不足。

gg.RAI治疗是一些骨转移和RAI敏感疾病患者的一种选择。

hh.狄诺塞麦和静脉输注双膦酸盐可能与严重的低钙血症相关；甲状旁腺功能减退症和维生素D缺乏缺乏患者发生低钙血症的风险增加。停用地诺单抗可导致反弹性非典型椎体骨折。

n.放射治疗和RAI治疗的原理（THYR-C）。

dd.激酶抑制剂治疗可能不适用于稳定或缓慢进展的惰性疾病的患者。激酶抑制剂治疗原理（THYR B）。

ee.如果没有或不合适临床试验，可以考虑市售的小分子激酶抑制剂（如阿西替尼、依维莫司、帕佐帕尼、舒尼替尼、万德他尼、维美拉非尼[BRAF阳性]或达布拉非尼[BRAF阳性][均为2A类]）。

ff.细胞毒性化疗已被证明疗效轻微，尽管大多数研究规模较小且证据力度不足。

gg.RAI治疗是一些骨转移和RAI敏感疾病患者的一种选择。

hh.狄诺塞麦和静脉输注双膦酸盐可能与严重的低钙血症相关；甲状旁腺功能减退症和维生素D缺乏缺乏患者发生低钙血症的风险增加。停用地诺单抗可导致反弹性非典型椎体骨折。

ii.在与神经外科和放射肿瘤科医生协商讨论之后，认为关于乐伐替尼或索拉非尼对脑转移患者疗效的数据不足。

jj.对于因出血风险而未接受治疗的中枢神经系统转移灶，使用酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗应谨慎。

● 未分化甲状腺癌的系统治疗

修改其他推荐方案项目：

紫杉醇/卡铂（2类）

多西他赛/阿霉素（2类）

添加在某些情况下有用的项目：

阿霉素/顺铂，阿霉素60 mg/m² IV,顺铂40 mg/m² IV，每3周一次

近年来，分子技术的飞速发展，为甲状腺癌的临床珍断和治疗带来突破性的进步。作为临床、FNA细胞学检查的重要补充，为甲状腺癌各种病理类型的精确诊断及预后提供了大量的理论依据。NCCN 2022年最新修订的《甲状腺癌临床指南》中已经修改推荐：细胞学上不能明确识别甲状腺髓样癌Ⅲ-Ⅵ结节的良恶性可以直接应用分子诊断，同时用于靶向治疗药物靶点：BRAF、RET、NTRK、ALK等，包括TMB、MSI、MMR等泛癌种免疫检查点抑制剂治疗的的生物标志物也在指南中继续呈现。总之，指南推荐运用分子标记技术提高甲状腺结节诊断的准确性，同时对个体化手术及术后管理提供益处。

参考文献：

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines)，Thyroid Carcinoma，Version 2.2022 — May 5, 2022