ctDNA 会携带来源于肿瘤细胞相关的遗传学特征，如基因突变、甲基化、扩增或重排等，因此ctDNA具有多种潜在的临床应用，包括用于疾病筛查、分析早期疾病的特征、治疗后检测分子残留病灶（MRD）、预测复发、对晚期癌症进行基因分型、早期评估治疗效果、监测反应和识别耐药机制（图1）。

图1.癌症患者ctDNA检测的临床应用和疾病不同阶段的预期DNA水平

用于ctDNA分析的采血时间应根据临床问题仔细选择，因为不同的因素会影响ctDNA的释放（例如，接受治疗、并发炎症过程、手术）。对于手术后检测MRD，理想情况下应该发生在术后至少1周，对于愈合时间较长的大手术，可能发生在2周或更长时间。对于检测晚期癌症基因分型，在积极治疗有反应或治疗缓解的肿瘤时应避免采血，以最大限度地减少假阴性结果。

根据处理时间和检测方法谨慎选择血液样本的采集管，如STRECK管或EDTA采血管。

如果血浆样本暂不进行 ctDNA 提取，应在-80℃ 长期储存，使温度变化最小，并尽可能减少反复冻融。

假阴性（实际存在于肿瘤中时无法识别感兴趣的突变）是ctDNA分析的一个重要问题，可能是由于所分析的血浆DNA水平较低、检测灵敏度不足或未从肿瘤中脱落所致。

CHIP是ctDNA测试中假阳性的常见原因，在询问通常含有克隆性造血（CHIP）突变的基因时，对于临床可操作的肿瘤抑制基因检测，如DNA修复基因，建议同步检测血浆DNA和白细胞DNA。对于这样的检测，建议常规采集接受血浆ctDNA检测的患者的白细胞，以便在必要时有可用的样本来排除CHIP。

癌症易感基因中的致病胚系突变可以在ctDNA（如BRCA1、BRCA2、PALB2）中被检测到，而对这些变异的检测需要进行体细胞突变还是胚系突变的验证试验。

临床基因分型分析在未来应该需要达到能够评估肿瘤纯度的水平，以允许对未检测到的结果进行预测，并允许真阴性预测。这可以通过信息学分析实现，例如通过在足够高的基因比例下检测突变，或进行交叉纯度分析检测某种肿瘤，以排除CHIP的影响。

01

液体活检有较高的可分析性以及临床特异性，对于有意义的阳性结果，可能会用于常规临床实践。但是必须考虑到ctDNA检测的局限性。

02

考虑到液体活检的优势——快速以及检测的方便，建议在组织基因检测前进行一次液体活检，尤其是对于那些晚期肿瘤以及无法进行组织活检的患者。

03

当肿瘤进展时，无论是未经治疗或者经过一线治疗后，应该采集用于液体活检的标本。当肿瘤对药物反应时，样本ctDNA检测的敏感性就下降了。

04

对于晚期癌症的基因检测，临床实践中 RT-PCR、数字 PCR 和 NGS 检测之间的选择应根据肿瘤特异性背景下的可用性和可治疗的基因突变数量来决定。

05

应该谨慎解释ctDNA检测到的肿瘤易感基因（如BRCA1/2，PALB2）；应该通过检测区分体细胞突变和胚系突变。

06

鉴于一定的临床敏感性和阴性预测值，未检测到可治疗的基因突变的液体活检结果应提示进行再次组织检测。对于专家来说，如果可以确认样本中存在足够的 ctDNA 纯度，则可以不需要进行再次检测。

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ctDNA 检测对基因融合和拷贝数的敏感性较低，如果可行，应在组织中检测这些突变。

08

所有肿瘤医生都应该有机会接触分子肿瘤委员会，在早期接受教育以确保对结果的正确解释，并讨论疑难病例以确保做出适当的决定。